儿科临床用药应注意的问题

儿科临床用药应注意的问题
　　1  严格掌握适应症
　　由于儿童正处于生长发育阶段，身体各方面比较娇嫩，组织器官尚不成熟，生理功能尚不完善，抵御外界侵袭的能力极弱。因此选择药物时应充分了解患儿的生理和病理情况，严格掌握适应症，精心挑选疗效确切、安全、不良反应小、服用方便、价格低廉的药物。特别要注意对中枢神经系统、肝、肾功能有损害的药物，尽可能少用或不用。选用抗菌药物时，原则上应根据病原菌种类及细菌药敏试验的结果而定。急需治疗的患儿在未获得病原菌及药敏试验结果前，可根据患儿的临床症状、感染部位、发病场所、发病季节、原发病灶、基础疾病等认真推断最可能的病原菌，并结合当地细菌的耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，待获得细菌药物敏感试验结果后，应立即给予调整。
　　2  根据儿童生理特点，选择适当给药途径
　　给药途径不仅影响药物的吸收，也关系到药物的分布和药物发挥作用的快慢、强弱及作用持续时间。应根据儿童各生长发育阶段的生理特点，慎重选择适当的给药途径。
　　常用给药途径可分消化道给药和非消化道给药两大类。
　　2.1  消化道给药  （1）口服给药：口服给药是最方便、最经济、最安全的给药方法，除了作用于胃肠道局部的药物外，都要经消化道粘膜吸收以产生预期的药理作用。口服给药的吸收可受许多因素的影响，不易溶解及吸收慢的药物可能吸收不规则、不完全；刺激性的药物可引起恶心、呕吐；易被胃酸或消化道酶破坏的药物不能口服给药；食物等胃肠道内容物的量和性质可影响药物吸收；此外还受pH与肝首过作用的影响。由于影响口服吸收的因素较多，剂量不如注射剂准确，特别是吞咽能力差的婴幼儿，口服给药受到一定限制。（2）口腔给药：口腔粘膜上皮为多层扁平上皮细胞，仅舌表面及口唇部有角化现象，粘膜由脂质构成，能允许脂溶性药物通过。口腔粘膜分布有许多血管，口腔吸收药物通过颈内静脉到达心脏，不存在首过作用。口腔给药有舌下给药与颊粘膜给药。对于易在胃酸中灭活或存在首过作用而不适宜口服的药物可考虑口腔给药，如用于哮喘的异丙肾上腺素、治疗心绞痛的硝酸甘油等。（3）直肠给药：直肠在大肠下部，适用剂型为栓剂与部分灌肠剂。药物从直肠下部吸收后，不经过肝脏直接进入体循环，从而可保证那些易在肝脏代谢的药物的有效性。脂溶性的药物在直肠易于吸收，即分子型比离子型容易吸收。
　　2.2  非消化道给药  （1）静脉注射：药物直接进入体循环，不存在吸收问题，且可准确调节剂量，还可用于注射大容量及有刺激性的药物，尤其适用于急救，但较易发生不良反应。油剂或不溶性药物不能静脉注射。（2）动脉注射：药物可直接到达作用部位，适用于某些肿瘤化疗药物，但操作复杂，不常使用。（3） 肌肉注射：水溶性药物很快吸收，其吸收与局部血流量有关，可注射中等容量药物，但不宜注射矿物油剂。（4）皮下注射：水溶液易吸收，也可用混悬液。不宜用于大容量药液，其吸收亦与局部血流量有关。（5）椎管内注射：药液直接进入脑脊腔，不易透过血脑屏障的药物可由此途径给药，也用于某些局部麻醉药，操作也较复杂。（6）呼吸道给药：经肺泡毛细血管吸收，吸收面积大、速度快，主要用于某些麻醉药与哮喘治疗药。如为固体药物，其吸收与颗粒粒径关系较大。（7）透皮给药：药物经皮吸收与药物分子量大小以及脂溶性等有关。透皮吸收比较安全、方便、病人痛苦少，但这种制剂工艺较复杂。目前已上市者不太多，但发展迅速。
　　3  根据儿童的个体差异，严格掌握用药剂量
　　儿科用药剂量的计算，历来是儿科医务人员十分关注的问题。用药后总希望病人体内的血药浓度尽快达到并保持在治疗浓度范围之内，为此需要根据药物代谢动力学参数，结合病人具体情况制定给药方案。积极开展血药浓度监测，根据测得的血药浓度设计和调整给药方案，是最有效的科学用药方式，但目前在我国一般医院普遍开展血药浓度监测还受到一定的条件限制，故主要还是以经验用药为主。由于儿童机体发育不够成熟，其药动学、药效学、药物感应性与成人相比都有它的特殊性，个体差异大，许多药物儿童剂量的计算，需视药物的性质而定。
　　常用药物剂量计算方法种类很多，可根据药物的特性选用。
　　3.1  根据儿童体重计算用药剂量  许多儿科常用药物的儿童与新生儿公斤体重剂量是已知的，对这类药物剂量的计算，比较简单，以公斤体重剂量乘以体重公斤数即可。这种方法比较方便、实用，是目前最常用的方法。儿童用量=儿童剂量×体重。
　　（1）体重的估算：进行实际称量，结果准确，故为临床所常用。但对大多数门诊病儿，特别在冬季脱衣不便，实施称量有一定的困难，可根据年龄，对体重进行估算，视儿童营养状况适当增减。
　　（2）公斤体重剂量的选择：有些药物用途或给药途径不同，公斤体重剂量可能不同，需根据用药目的、给药途径选择相应的公斤体重剂量。有些药物，公斤体重剂量可在一定范围内进行选择，一般情况可选择中间平均值计算所需剂量。计算结果不一定是整数，为了方便用药需根据该药物制剂规格，稍加调整。年长儿，特别是学龄儿童，算出的剂量往往稍微偏高，可采用公斤体重剂量偏下或下限值。有时算得的剂量可能比成人剂量还大，实际给药时不得超过成人剂量。幼儿按公斤体重剂量计算所得结果，往往稍为偏低，可采用公斤体重剂量偏上或上限值计算。此外还需结合临床经验或病情适当增减，例如营养不良，对药物敏感性增加，应酌情减量，Ⅰ度营养不良者减15%～25%, Ⅱ度营养不良减25%～40%。有些药物，其公斤体重剂量在不同的文献有一定出入，可能是由于研究方法不同或个体差异所致，可进行比较研究后选用，一般情况可以近期国内权威性的文献为准，必要时可测血药浓度后选择。
　　3.2  根据成人剂量折算  新药或其他缺乏儿童或新生儿公斤体重剂量资料的药物，可根据成人剂量按体重比例折算方法计算儿童剂量，但方法比较粗糙，仅适用于一般药物的计算。计算结果对幼儿往往偏小，应用时宜结合具体情况适当调整。儿童用量=成人用量×儿童体重/100。
　　3.3  按体表面积折算剂量  按体表面积折算，更能反映全身体液和细胞外液之间的关系，是一种较为合理的计算方法，可适用于各年龄段包括新生儿及成人的整个阶段。
　　按体重折算剂量与按体表面积折算剂量，存在一定差异。一般认为体表面积法计算儿童剂量比较合理，但计算起来比较麻烦，其前提是需要准确的儿童体重与身高数值。实际工作中，对每一病人特别是门诊病人测量体重与身高较难做到，只能根据年龄估算，所以按体表面积计算剂量，不大方便，故临床上目前仍然较普遍采用按千克体重剂量计算剂量。
　　3.4  利用小儿药物动力学参数计算剂量  近年来，随着临床儿科药学特别是儿童药代动力学研究的进展和儿童血药浓度测定的开展，利用儿童药代动力学研究得到的参数来设计临床给药方案，计算用药剂量，并根据血药浓度测定结果进行调整，使患儿体内药物浓度尽量达到有效治疗范围而又不引起毒性反应的水平上，并在此浓度范围内维持一定的时间，结果令人满意，使经验用药提高到科学用药的水平上。血药浓度测定普遍开展目前尚有一定难度。有些药物具有可测的治疗作用指标，如血压或心率变化等，可通过这些指标的变化来计算或调整剂量，不一定需要测定血药浓度；还有一些药物的作用与血药浓度关系不密切或系局部用药，也没有必要测定血药浓度。药物剂量与血药浓度及药物效应之间的关系还可受到药物的生物利用度、个体差异等因素的影响，情况较复杂。用药时如能运用药物动力学研究成果和参数，例如有效药物治疗浓度范围、半衰期等计算用药剂量，估算用药后某一时刻体内所剩药量或体内药物浓度，即使比较粗糙，亦有助于科学用药。
　　3.5  其他  有些药物剂量适应幅度较大，如复方甘草合剂、驱蛔灵、硫酸镁等可按年龄递增。有些药物，如消化药、蓖麻油等仅分婴儿与儿童剂量，有些药物的剂量对整个儿童期都一样，如甲苯咪唑、大蒜素等，甚至和成人一样。有的药物应用目的不同，剂量亦不同，如阿司匹林。有的根据病情，剂量有所不同，如肾功能受损时，应根据受损程度减少剂量。所以，计算药物剂量时应根据具体情况进行分析，根据小儿生理特点、病情轻重、药物作用及适用范围，结合临床经验，酌情应用，不可机械地千篇一律。
　　4  根据儿童和药物特点，注意给药方法
　　4.1  根据儿童生理特点，注意给药方法  给儿童用药，应因势利导。根据儿童年龄不同阶段生理特点和自主能力不同，采取适当的给药方法。特别是口服药，新生儿、婴幼儿吞咽能力较差，吞服片剂有一定困难，且大多不愿服药，稍有不慎还可误入气管。因此新生儿和婴儿最好给予滴剂，幼儿可给予糖浆剂、合剂、混悬剂等液体制剂，学龄儿童可给予片剂、胶囊等，并注意色、香、味，以减少或避免婴幼儿服药不合作等情况。喂药时还要耐心、仔细，防止药物的溅洒、量取误差等引起的给药剂量不准。同时口服给药要防止呕吐，切不能采取硬灌等粗暴方法，以防意外。
　　4.2  根据药物特点，注意给药方法  （1）给药时间：特别是口服药，很多药物的吸收可受儿童生理变化和食物影响，因此根据药物的特点，制订给药时间非常重要。（2）给药次数：药物都有各自的半衰期，应该根据药物的半衰期，制订给药次数，必要的话还应明确告知两次用药的间隔时间。（3）给药浓度和速度：应严格按药物要求配置适当的浓度和给予适当的注射速度。（4）给药方法不少缓释片是不能分割或磨碎使用的，特别是儿童应用时应注意。（5）药物相互作用
　　5  严密观察儿童用药反应，防止药物不良事件发生
　　儿童应激能力较差，对药物较敏感，极易发生药物不良事件，在用药期间应密切观察患儿用药后的变化，以免由于药物不良反应造成严重后果。